探究多点执业对双向转诊制的影响

开展多点执业对双向转诊部分现状起到一定的缓解作用，缓和了群众基层看病难、看病贵现状。多点执业的推行，究竟如何影响双向转诊制?

1、双向转诊制与医师多点执业的概念与意义

1.1 双向转诊制的概念与意义双向转诊制就是根据病情和人群健康的需要而进行的上、下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程。其中，社区卫生机构与医院之间的纵向转诊对分级医疗机构功能的发挥和建立“守门人”制度具有重要意义。据世界各地的调查结果统计，所有患者中，只有5 左右的患者需要专科医生诊治，而人群中9O 以上的健康问题可以通过训练有素的全科医师来解决。

社区卫生服务双向转诊制度，有利于充分发挥社区卫生服务机构的功能和作用，为社区居民提供有效、方便、及时的服务;利于适应人类老龄化、疾病谱和病因谱的改变;有利于降低医疗费用，减轻患者负担，对解决人民群众看病难、看病贵的问题具有积极的现实意义。

1.2 医师多点执业的概念与意义 医师多点执业是指获得执业(助理)医师资格的人员，注册2个及以上的执业地点，并在上述执业地点按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动。多点执业不仅有利于医生流动，有利于卫生人力资源的合理配置，有利于医院人事制度改革，而且，对双向转诊制的建立具有十分积极的意义。

2、卫生人力资源是制约双向转诊制的主要因素

2.1 基层卫生人力资源质量不高

2.1.1 基层卫生人力资源质量不高导致患者信任度不够社区卫生服务处于起步阶段。目前国内的社区卫生服务机构前身普遍是由原来的街道或乡镇卫生院转型或整合而成，专业技术人员的业务水平参差不齐。很多患者不选择社区卫生医疗机构进行转诊，导致转诊率远远低于理想值(根据WHO研究结果，社区卫生服务机构向上级医院上转率应该界定在2O～ 3O 之间)。一项针对大庆油田社区卫生服务双向转诊现状的调查显示，如果假设社区配备有优秀医生的话，愿意参与双向转诊的患者比例迅速提升至65 ，而该次调查还显示的患者认为大庆油田社区卫生服务技术人员学历、职称水平偏低_1]。卫生部研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，三级医院65 的门诊患者和77 的住院患者可分流到社区卫生服务机构。中国目前最高的转诊率为16.O3 ，最低的转诊率仅为3.66 ，下转率较低，最低为0.225 ¨2，而导致这一结果的一大原因就是社区卫生医疗机构服务能力、水平得不到群众的认同。

2.1.2 基层卫生人力资源质量不高，转诊指标难以把握 现有基层医疗卫生机构中，医生学历以专科为主，职称以初级为主。其中，乡镇卫生院医生大部分为中专学历，占54.2 ，具有大专以上学历的卫生技术人员只有32.7 ，社区卫生服务机构大专以上学历的医生比例高于中专，分别为中专31.6 ，大专38.6 ，大专以上21.9 ;乡镇卫生院初级职称医生占77.0% ，而社区卫生服务机构医生中级职称比例高于乡镇卫生院，中级职称比例为34.0 ，初级为56.7 。在基层医疗卫生机构中，护士普遍以中专学历为主，职称也以初级职称居多。

乡镇卫生院和社区卫生服务机构中专学历的护士比例分别为74.4 和67.0% ，初级职称的比例分别为84.9 和75.7 。

国内全科医生相对于国外起步晚，发展慢，多数全科医生是由专科医生转变而来，并非经过专门的全科医生培养，而不是真正意义上的名副其实的全科医生。国外公民健康体系有长足的发展，重要原因在于其有高质量的全科医生。在英国，要成为一位全科医生至少需要9年的医学教育、岗位培训。

双向转诊中全科医生必须发挥健康“守门人”的作用，“守门人”的职责之一就是对双向转诊的把关。把常见病留在社区，把疑难病转到上级医院。但是，由于目前转诊标准不够明确，具体转出和转入指标、转诊途径、病情随访等细则尚未统一， 因此，是否应该转诊主要取决于医生的判断。就算今后转诊标准明确，能否准确把握标准也取决于医生的水平。因此，不解决基层医务人员质量问题，就很难准确把握转诊标准，也很难正确处理转诊问题。

2.2 基层卫生人力资源数量不足基层医疗卫生机构是基本医疗卫生服务和公共卫生的双重承载，向居民提供“六位一体”的综合性、连续性服务，需要以全科医生为核心的全科团队服166O务。但是国内全科医师培养起步晚，发展慢，数量少。目前，中国只有2.5万名执业范围为全科医学的执业医师，6万助理医师，仅分别占执业、助理医师总数的1.6 和3.5 ，远低于国际上3O ～6O 的平均水平_3]。2008年中国卫生统计数字显示，在基层医疗卫生机构工作的医务人员只占医生总数的24 ，人员流向大医院。因此，基层卫生人力资源现在所现存的数量在短时间内远远不能满足全科医生作为双向转诊制“守门人”发展的需要。

3、医师多点执业对双向转诊的影响及实施中的困难

3.1 医师多点执业可以促进双向转诊3.1.1 大医院医生到基层执业，可以提高基层医疗服务机构的医疗技术水平，有利于双向转诊 如前所述，基层卫生人力资源质量不高导致患者信任度不够而且转诊指标难以把握是当前推行双向转诊的主要障碍。开展医师多点执业，能让大医院的专家到社区医院或社区卫生服务中心以及乡镇卫生院执业，能使这些大医院的优质人力资源得到充分的利用。通过医师多点执业，促进了卫生人才的流动，解决了边远地区、中小医院人力资源短缺的难题，使患者能够就近享受优质的医疗服务，减轻了基层患者及其家属医疗费用负担{ ，并且，知名专家在下到基层为市民诊疗的同时也将技术带到_r基层，从而增加了基层医生的学习机会，提高了基层医生的技术水平，促进了基层医生的医术提高，无形中提升了基层医院的现有医疗水平l5]。重庆市黔江区推行社区首席医生制度，大医院下派社区首席医生来到社区，带来了技术和大医院的品牌，使患者对社区卫生服务中心的信任感增强，促进了首诊 ]，证明专家到社区对提高社区服务能力和居民信任度有积极的作用。如果在此基础上解决好上、下级医院的利益关系，双向转诊的效果也一定有所好转。

3.1.2 提高基层医疗机构人力资源的素质，有利于双向转诊大医院医生到基层执业可以从两方面提高基层卫生人员的素质，一方面，开展多点执业，大医院专家能够亲自向基层医生传授医学知识、面对面地进行学术交流，从而提高了基层业务实践的机会和条件，达到继续教育和培训的目的，带动基层医疗技术水平的提高;另一方面，大医院医生的到来町以激发基层医务人员的积极性，使基层医务人员有了学习榜样，增加了学习动力，从而积极提高业务水平以满足基层卫生服务的需要。随着基层医务人员素质的提高，双向转诊也将逐步开展。