病人病例委托书范本参考
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___________________医院:
我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的`患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):
1、门诊(急诊)病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
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